1. NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

* 2. NOMBRE DE LA UNIDAD ACADÉMICA

* 3. CAMPUS

* 4. NOMBRE DEL PROGRAMA

* 5. DIRECCIÓN DONDE SE LLEVARÁ A CABO LA VISITA DE EVALUACIÓN

* 6. CALLE Y NÚMERO

* 7. COLONIA

* 8. POBLACIÓN * 9. C.P.

* 10. DELEGACIÓN O MUNICIPIO

* 11.POBLACIÓN

* 12. CAMPUS

13. DIRECTOR/RECTOR DE LA INSTITUCIÓN

* Apellido Paterno * Apellido Materno * Nombre(s)

* Teléfono 1 Ext. Teléfono 2 Ext.

Teléfono 3 Ext.

* Fax 1 Ext. Fax 2 Ext.

* Correo 1 Correo 2

14. RESPONSABLE DE LA UNIDAD ACADÉMICA (CON EXCEPCIÓN DEL SISTEMA TECNOLÓGICO)

* Apellido Paterno * Apellido Materno * Nombre(s)

* Teléfono 1 Ext. Teléfono 2 Ext.

Teléfono 3 Ext.

* Fax 1 Ext. Fax 2 Ext.

* Correo 1 Correo 2

15. RESPONSABLE DEL PROGRAMA

* Apellido Paterno * Apellido Materno * Nombre(s)

* CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN

* Teléfono 1 Ext. Teléfono 2 Ext.

Teléfono 3 Ext.

* Fax 1 Ext. Fax 2 Ext.

* Correo 1 Correo 2

16. PERSONA QUE SOLICITA LA ACREDITACIÓN

* Apellido Paterno * Apellido Materno * Nombre(s)

* CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN

* Teléfono 1 Ext. Teléfono 2 Ext.

Teléfono 3 Ext.

* Fax 1 Ext. Fax 2 Ext.

* Correo 1 Correo 2

17. PERSONA ENCARGADA DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN

* Apellido Paterno * Apellido Materno * Nombre(s)

* CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN

* Teléfono 1 Ext. Teléfono 2 Ext.

Teléfono 3 Ext.

* Fax 1 Ext. Fax 2 Ext.

* Correo 1 Correo 2

18. DIRECCIÓN POSTAL A LA QUE SE DEBERÁ ENVIAR OFICIOS DEL PROCESO

* Calle * Numero * Colonia

* Municipio o Delagación * Ciudad

* Estado * Codigo Postal

19. FECHAS PROPUESTAS PARA LA VISITA (indicar fecha de inicio de la visita)

* 1a fecha 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2010 2011 2012 * 2a fecha 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2010 2011 2012

* 3a fecha 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 2010 2011 2012

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